Ingestion ätzender Substanzen

Ätzende Substanzen (Säuren und Laugen) finden sich in fast allen Haushalten und werden von Kindern meist akzidentell, von Jugendlichen und Erwachsenen häufig mit selbstschädigender Absicht eingenommen. Hierdurch kann es zu schweren Verätzungen von Ösophagus und Magen mit tödlichem Verlauf kommen.

Pathomechanismus

Ätzende Stoffe finden sich in vielen Haushaltsreinigern. Zum Beispiel befinden sich Natrium- oder Kaliumhydroxid (NaOH, Ätznatron bzw. KOH, Ätzkali) in vielen Rohr- und Ofenreinigern, Natriumhypochlorit in Bleichen oder Chlorreinigern, Benzalkoniumchlorid in einigen Detergenzien und Essigsäure in der Küche. Schwefelsäure ist in der Autobatterie enthalten.

Als Faustregel können gefährliche und schwere Verätzungen durch Substanzen oder Formulierungen mit einem pH-Wert von 2 oder weniger oder einem pH von 12 oder mehr verursacht werden. Es kommt dabei aber auch auf weitere Faktoren wie die Einwirkzeit oder den pK_s– bzw. pK_B-Wert an.¹ Die pH-Werte lassen sich häufig durch Googeln (oder bei Unfällen in Betrieben Vorlage) des Sicherheitsdatenblattes rasch herausfinden, um damit schonmal eine grobe Risikoeinschätzung vorzunehmen.

Laugen verseifen grob gesagt Fettsäuren und verursachen dadurch gelartige Kolliquationsnekrosen, durch die weitere Penetranz in die Tiefe möglich ist.
Säuren bewirken eher Koagulationsnekrosen, bei denen angenommen wird, dass der entstehende „Schorf“ das daruntergelegene Gewebe vor Verätzungen schützt.

Bei Kontakt mit Wasser entstehen gerade bei vielen alkalischen Substanzen auch exotherme Reaktionen, so dass es zusätzlich zu den chemischen Verbrennungen, also den Verätzungen, auch noch zu thermischen Schleimhautdefekten kommen kann. Die klinische Relevanz wird in der Literatur jedoch sehr kontrovers diskutiert.¹

Symptome

Durch die Verätzung der Schleimhäute kommt es zumeist umgehend zu deutlichen Schmerzen im Mund-, Ösophagus- oder Magenbereich, verzögerte Beschwerden z.B. bei niedrig konzentrierter Flusssäure sind aber auch möglich. Außerdem können auch bei Ingestion durch Spritzer oder Erbrochenes die Augen oder (Gesichts-)Haut betroffen sein.

Neben Schmerzen kommt es häufig zu Speicheln und Übelkeit/Erbrechen sowie bei Gefäßerosion auch zu Blutungen. Außerdem können Schwellungen der Zunge oder ein Glottisödem die Atemwege kompromittieren.

Bei schweren Verätzungen kann es im Verlauf zu einer Perforation der Speiseröhre mit konsekutiver Mediastinitis oder Perforation von Magen oder Darm mit Peritonitis kommen, die häufig kompliziert und tödlich verlaufen.

Bei Aufnahme größerer Mengen Säure zeigt sich in der BGA zudem eine metabolische Azidose, meist mit erhöhter Anionenlücke, bei Salzsäure (HCl) oder anderen chlorhaltigen ätzenden Substanzen jedoch eine normale Anionenlücke bei hyperchlorämische Azidose.

Je nach Ausmaß der Verätzungen kann es dann im Verlauf (typisch innerhalb von 8 Wochen) durch Narbenbildung zu Strikturen des Ösophagus kommen.² Jahrzehnte später besteht bei betroffenen Personen ein deutlich erhöhtes Risiko für Tumoren der geschädigten Gewebe.¹

Wichtig ist, dass das Vorhandensein oder Fehlen von Verätzungen im Mundraum und die Heftigkeit oder Qualität der Symptomatik nicht sehr gut mit später nachgewiesenen tieferen Verätzungen in Speiseröhre oder Magen korrelieren, sodass eine Aussage über die Schwere oder das Vorhandensein solcher Verletzungen anhand dieser Informationen nicht möglich ist.^3,4

Management

Als erstes sollte auf den Eigenschutz geachtet werden. Dies ist insbesondere bei Unfällen mit Industrieprodukten der Fall, in welchen deutlich höher konzentrierte ätzende Substanzen zu finden sind. Kontaminierte Kleidung sollte entfernt und eine Notdekontamination durchgeführt werden.

Auch beim Verschlucken von ätzenden Substanzen sollte an eine mögliche Kontamination der Haut (v.a. im Gesicht) und Augen durch Spritzer, Erbrochenes oder verschüttete Ätzmittel gedacht und insbesondere die Augen ausreichend lange (15 Minuten!) gespült werden. Behindert ein Belpharospasmus die Spülung, ist Ektropionieren häufig unmöglich und eine effektive Spülung damit nicht durchführbar. Hier hilft das Betropfen der Augen mit einem Lokalanästhetikum (z.B. Lidocain 1%), wodurch die Schmerzen und der Belpharospasmus innerhalb kurzer Zeit gelöst werden können.

Die akut größte Gefahr bei Einnahme ätzender Substanzen geht von einer Atemwegsverlegung aus. Bei unabsichtlicher Einnahme ätzender Substanzen durch Kinder ist diese noch recht selten, bei absichtlicher Einnahme im Erwachsenenalter wurden jedoch Intubationsraten von 50% berichtet, wobei etwa 20% der Patienten einen schwierigen Atemweg hatten.⁵

Es wird daher empfohlen, bei Zeichen der Atemwegsgefährdung wie Stridor oder Stimmveränderungen frühzeitig und großzügig die Indikation zur Intubation zu stellen und Vorbereitungen auf einen schwierigen Atemweg zu treffen.¹ Manche Autoren empfehlen auch die Gabe vom 10mg (bei Kindern 0,6mg/kg bis max. 10mg) Dexamethason intravenös bei Atemwegsgefährdung. Daten, die einen Benefit hierfür zeigen, gibt es jedoch nicht.⁶ Auch das Vernebeln von Adrenalin kann bei Atemwegsgefährdung versucht werden, Daten zum Nutzen bei Verätzungen gibt es jedoch nicht.^7,8

Auf keinen Fall sollte bei instabilen Patienten oder gefährdetem Atemweg anfangs Zeit darauf verwendet (verschwendet) werden, die genau eingenommenen Stoffe zu klären, da die Initialtherapie bis auf Raritäten unabhängig von der auslösenden Substanz gleich ist.

Eine Neutralisation durch Trinken großer Mengen Wasser oder Milch (hier wäre meist die 10- bis 100-fache Menge der konsumierten Substanz nötig) wird nicht empfohlen. Bei Einnahme von pulver- oder granulatförmigen Ätzmitteln wie Rohrreinigergranulat kann aber das Spülen durch Trinken eines Glases stillen Wassers sinnvoll sein, um zu verhindern, dass die Substanz sich an einer Stelle festsetzt und dort immer tiefer durch die Schleimhäute dringt.^1,6

Die Gabe von Aktivkohle ergibt keinen Sinn, zumal hierdurch bei einer späteren Endoskopie möglicherweise die Übersicht verloren ginge und die eingenommene Kohle bei einer Perforation in das Mediastinum oder Peritoneum übergeht. Als Ausnahme von dieser Regel wird bei Einnahme gleichzeitig ätzender und stark systemisch giftiger Substanzen wie Zinkchlorid (ZnCl₂) oder Quecksilberchlorid (HgCl₂) die Gabe von Aktivkohle empfohlen. Solche Vergiftungen sind jedoch eine absolute Rarität.⁶

Das weitere Management hängt dann stark vom Ausmaß der Verätzungen und dem sich daraus ergebenden Risiko ab.

Risikoabschätzung

Bei absichtlicher Einnahme von ätzenden Substanzen ist immer von einem hohen Risiko auszugehen und eine endoskopische Diagnostik empfohlen.

Bei den häufigen unabsichtlichen Einnahmen ätzender Substanzen kann nicht selten ein abwartendes Prozedere erfolgen. In einer Fallserie mit 79 Patienten unter 20 Jahren, die bis auf eine Person alkalische Substanzen (meist unabsichtlich) eingenommen hatten, wurde gezeigt, dass relevante Verätzungen (II° oder höher) von Speiseröhre oder Magen nur bei Patienten gefunden wurden, die 2 von 3 Symptomen (Speicheln, Erbrechen, Stridor) hatten. Es zeigte sich jedoch nicht bei jedem, sondern nur bei 50% der Patienten mit mindestens 2 von 3 Symptomen eine Verätzung in der Endoskopie. Beim Vorliegen nur eines Symptomes oder keines dieser Symptome wurden auch keine Verätzungen in der Endoskopie gefunden.⁴

Basierend auf dieser Studie und weiteren Analysen empfehlen einige Autoren eine Endoskopie bei unabsichtlicher Einnahme durch Kinder nur bei Vorliegen von 2 aus 3 Symptomen (Speicheln, Erbrechen und Schmerz).⁶ Andere hingegen empfehlen bei Einnahme von Säuren oder dem Vorliegen von Stridor immer die sofortige Endoskopie. Bei alkalischer Substanz wird von diesen Autoren eine Endoskopie erst bei Vorliegen von Speicheln und Erbrechen empfohlen.¹
Liegt bei eingenommener alkalischer Substanz nur Speicheln, Erbrechen oder die Unfähigkeit der Nahrungsaufnahme vor, wird die Nüchternheit und Beobachtung über Nacht mit erneutem Versuch von Trinken am Folgetag empfohlen. Kann hier problemlos getrunken werden, kann der Kostaufbau und die Entlassung erfolgen. Ansonsten muss die weitere endoskopische Diagnostik erfolgen. Primär asymptomatische Patienten können nach 4-6 Stunden entlassen werden, wenn sie problemlos trinken.¹

Hier sei aber nochmal erwähnt, dass gerade pädiatrische Patienten trotz endoskopisch nachweisbarer Verätzungen auch oligosymptomatisch sein und einen unauffälligen Mundraum aufzeigen können.³ Die europäische Leitlinie empfiehlt daher bei Kindern mit Symptomen oder oralen Läsionen immer die Endoskopie.² Besteht also keine klare Indikation durch Vorliegen von Stridor oder 2 von 3 Symptomen (Speicheln, Erbrechen Schmerzen), sollte die Entscheidung aufgrund der divergierenden Empfehlungen in der Literatur idealerweise im shared decision making mit den Patient*innen und deren Erziehungsberechtigten erfolgen.

Bei Erwachsenen ist das Trinken von verdünnten Säuren zur Entkalkung von Kaffeemaschinen oder Wasserkochen noch eine recht häufige Ursache für eine unabsichtliche Aufnahme von Säuren. Ein Kollege oder eine Kollegin oder der Partner oder die Partnerin startet dabei meist den Entkalkungsprozess, von dem der Trinkende nichts weiß und sich unbedarft ein Heißgetränk zubereitet. In fast allen Fällen bestehen die Entkalker aus Zitronensäure und es wird so viel Wasser für den Entkalkungsprozess zugesetzt, dass keine Gefahr für relevante Verätzungen mehr besteht. Hier kann meistens nach kurzer Kontaktaufnahme mit einer Giftinformationszentrale noch im häuslichen Umfeld Entwarnung gegeben werden und weitere Maßnahmen sind dann nicht erforderlich.

Endoskopie und CT

Ist die Indikation zur Endoskopie gegeben, kann mit dieser das Ausmaß von Verätzungen in vier Schweregrad eingeteilt werden:⁹

• Verätzungen des Stadium I (Erythem und Ödem) heilen spontan aus.
• Bei Verletzungen des Stadiums IIa (superfizielle Ulzerationen und Blutung, meist linear) ist die Prognose gut und eine Spontanheilung ohne Strikturbildung typisch
• Bei zusätzlichen tiefen, typischerweise circumferenten Ulcerationen im Ösophagus liegt ein Stadium IIb vor und es entstehen häufiger Strikturen.
• Sind Nekrosen darstellbar, liegt ein Stadium III vor, das bei Ösophagusbeteiligung nahezu immer zu Strikturen führt.
• Verletzungen des Stadiums IV (Perforation) enden häufig tödlich und bedürfen einer CT-Bildgebung und chirurgischen Mitbeurteilung sowie fast immer operativen Versorgung.

Die endoskopische Diagnostik wird aktuell noch als Goldstandard gesehen, die CT-Bildgebung kann das Stadium der Verätzung jedoch ebenfalls beurteilen und insbesondere eine Perforation oder transmurale Verätzung sogar besser darstellen. Daher kann (und sollte sogar zwingend bei Verdacht auf Perforation) bei instabilen Patienten direkt ein CT erfolgen. Es gibt zunehmend Daten, die eine Gleichwertigkeit der CT-Diagnostik auch für die Schweregradeinteilung ösophagealer Läsionen zeigt.^10–13 In Zukunft ist es denkbar, dass die CT-Diagnostik in ihrer Nutzung der endoskopischen Diagnostik gleichgestellt wird.

Die endoskopische Diagnostik sollte innerhalb von 24 (bis 48 Stunden) nach Einnahme erfolgen, da hier das Perforationsrisiko am geringsten ist, während sie in den folgenden 14 Tagen eher vermieden werden sollte.¹

Weitere Therapie

Bei Verätzungen des Stadiums I oder IIa sind keine Maßnahmen erforderlich und es kann die Entlassung erfolgen, wenn die Patienten oral Nahrung zu sich nehmen können; manche Autoren belassen die Patienten auch für eine Nacht nüchtern.¹

Im Stadium IIb muss die Aufnahme und Ernährung über Magensonde, PEG oder parenteral erfolgen. Die Anlage einer Magensonde sollte nur unter Sicht im Rahmen der primären Endoskopie erfolgen und wird von der Mehrheit der Experten befürwortet. Daten, die einen eindeutigen Nutzen oder Schaden zeigen, gibt es jedoch nicht.¹

Die Gabe von Prednisolon wurde lange routinemäßig zur Prophylaxe von Strikturen durchgeführt, ist jedoch bei Verätzungen der Stadien I, IIa und III nicht mehr empfohlen, da sie keinen Vorteil bringt. Nur für Ösophagusverätzungen des Stadiums IIb konnte eine kleine randomisiert-kontrollierte Studie zeigen, dass weniger Strikturen (10% vs. 30%) auftreten und eine kürzere parenterale Ernährung erfolgen kann, wenn im Vergleich zur Standardtherapie über drei Tage je 1g/ 1,73m² Körperoberfläche Methylprednisolon sowie über eine Woche Ceftriaxon und Ranitidin gegeben wurde.¹⁴ Zwar konnten andere Studien keinen solchen Effekt zeigen, da die Studie von Usta und Kollegen jedoch die höchste methodische Qualität aufweist, wird diese Therapie aktuell empfohlen.² Manche Autoren bevorzugen die beschriebene Therapie jedoch nur für alkalische Verätzungen, da diese den Großteil der Verätzungen in der Studie von Usta und Kollegen verursacht hatten.¹

Im Stadium III und spätestens IV sollte eine CT und anschließend die chirurgische Konsultation erfolgen.

Die Gabe von Protonenpumpeninhibitoren wird meist empfohlen,^1,6,8 auch wenn hier erneut keine ausreichende Datenlage für einen Nutzen gibt.

Es gibt erste Hinweise dafür, dass die Gabe von Sucralfat (z.B. 80mg/kg alle 2 Stunden für 3 Tage) das Risiko für Strikturen bei ösophagealen IIb-Verätzungen senken kann.^15,16 Ebenso wird die lokale Therapie mit Mitomycin C oder die präventive Stent-Anlage in Studien untersucht. Die Datenlage reicht jedoch noch nicht endgültig für Therapieempfehlungen aus, ein individueller Therapieversuch kann aber erfolgen.¹

Zusammenfassung

• Die unabsichtliche Einnahme ätzender Substanzen bei Kindern verläuft häufig harmlos
• Die absichtliche Einnahme ätzender Substanzen endet hingegen häufig komplikativ
• Die akute Gefahr besteht in einem Ödem von Zunge oder Glottis mit Atemwegsverlegung
• Wird die Akutphase überlebt, sind Perforationen und Strikturen sowie Krebserkrankungen typische mittel- und langfristige Komplikationen
• Die endoskopische Diagnostik ist der Goldstandard, da Verätzungen des GI-Traktes auch ohne Läsionen im Mund-Rachen-Raum auftauchen können, die Indikationsstellung ist jedoch auch in der Literatur uneinheitlich und bei oligosymptomatischen Kindern wird meist ein abwartendes Procedere empfohlen
• Bei Verätzungen des Stadiums I und IIa sind nach der Akutphase keine weiteren Maßnahmen notwendig
• Prednisolon über drei Tage kann bei IIb-Verätzungen das Auftreten von Strikturen wahrscheinlich vermindern
• Bei Stadium III-Verätzungen treten Strikturen nahezu immer auf und die Kortison-Gabe scheint keinen Effekt zu haben – und wird nicht empfohlen
• Sucralfat, Mitomycin C oder eine prophylaktische Stent-Anlage im Ösophagus können als individueller Therapieversuch durchgeführt werden, um das Auftreten von Strikturen zu vermeiden

Literatur

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