Todesfälle durch das Verschlucken von Knopfzellbatterien durch Kinder sind in den letzten Jahren leider zunehmend, weshalb die amerikanischen Giftnotrufzentralen sich des Themas angenommen und eine schöne Leitlinie hierzu entwickelt haben.1,2
Besonders Knopfzellbatterien mit einem Durchmesser von 2cm oder mehr können bei Kleinkindern und Schulkindern in den drei Engstellen des Ösophagus (Cricoidenge, Aortenenge, Zwerchfellenge) stecken bleiben.
Es kommt dann zu einem Stromfluss und am negativen Pol, der Anode, wird Hydroxid (OH-) gebildet, welches alkalische Verätzungen hervorruft. Dadurch, dass insbesondere die beliebten CR 2032-Batterien inzwischen meist als Lithium-Batterien mit 3 V statt 1.5 V verkauft werden, kommt es zu einem stärkeren Stromfluss und stärkeren Verätzungen, die bereits nach wenigen Stunden zu relevanten Nekrosen führen.3,4
Beispielhaft seht ihr hier ein Zeitraffer-Video über zwei Stunden, in dem CR 2032 3 V Lithiumbatterien einmal „ungeschützt“ und einmal in einer Lage Honig (mehr dazu später) in Hähnchenbrust eingebracht wurden.
Das Endresultat nach 2 Stunden ohne und mit Honig seht ihr hier auch nochmal als Fotos (zuerst ohne, dann mit Honig):
Durch diese Verätzungen kommt es dann im schlimmsten Fall, meist nach mehr als einem Tag, zu Perforationen des Ösophagus und mediastino-ösophagealen, tracheo-ösophagealen oder im schlimmsten Fall (besonders wenn die Batterie an der Aortenenge stecken bleibt) zu aorto-öosphagealen Fisteln, die mit ihren Komplikationen – meist Mediastinitis mit Sepsis oder Blutung – zum Tod führen können.5,6
Management7
Das Verschlucken von Knopfzellbatterien ist also ein absoluter Notfall und muss zeitkritisch abgearbeitet werden, um Todesfälle oder auch schwere Komplikationen8 zu verhindern.
Eine Entlassung ohne therapeutische Intervention darf ausschließlich bei Kindern > 12 Jahren mit absoluter Symptomfreiheit seit Ingestion, ohne ösophagale Vorerkrankung und ohne Koingestion eines oder mehrerer Magneten erfolgen!
In allen anderen Fällen (also Kinder < 12 Jahre, oder Batterie ≥ 12mm, auch wenn die Batteriegröße unbekannt ist oder nur möglicherweise eine Batterie geschluckt wurde) sollte ein Röntgenbild (eine Ebene) von Hals, Thorax und Abdomen erfolgen, um festzustellen, ob die Knopfzellbatterie im Ösophagus feststeckt.
Falls die Batterie im Ösophagus feststeckt, muss diese sofort – und das heißt in diesem Fall (sehr zum Leid der Endoskopiker) wirklich sofort und höchstens <2 h nach Ingestion, auch bei nicht nüchternem Patienten, und keinesfalls erst am nächsten Morgen – endoskopisch geborgen werden.
Bis dahin können wir den Kindern, wenn sie mindestens ein Jahr alt sind (und damit keine Gefahr für Botulismus besteht) und das (vermutete) Verschlucken <12 h her ist (und damit kein Risiko für eine bereits bestehende Ösophagusperforation besteht), alle 10 Minuten zwei Teelöffel (10 ml) Honig peroral geben (max. 6x).
Honig neutralisiert nämlich die ätzende Umgebung und wird an der Batterie vorbei in den Magen weiter transportiert, verhindert also während der gesamten Passage Verätzungen. Honig hat sich in einer Studie im Vergleich zu verschiedenen anderen Substanzen (z.B. Speichel, Wasser, NaCl 0,9%, Apfelsaft oder auch Powerade®) als effektiver erwiesen und ist zudem leicht verfügbar und süß, weshalb Kinder diesen gerne zu sich nehmen.9
Im Video oben konnten wir den Honig natürlich nicht alle 10 Minuten austauschen, weshalb seine protektive Wirkung zwar noch erkennbar ist, aber eingeschränkt war.
Alternativ kann auch Sucralfat (in Deutschland unter dem Handelsnamen Sugrabest® verfügbar) gegeben wird, dies ist in der Praxis jedoch aufgrund der schlechten Verfügbarkeit und der schlechten erwarteten Compliance der Kinder eher im Ausnahmefall möglich.
Hat die Batterie den Ösophagus im Röntgenbild bereits passiert, wird sie meist auf natürlichem Wege ausgeschieden. Die Empfehlungen differieren hier zwischen den verschiedenen Leitlinien etwas. Bei asymptomatischen Patienten empfehlen die amerikanischen Kollegen bei Batterien im Magen mit mind. 15 mm Durchmesser oder Alter < 6 Jahre, falls die Ausscheidung über den natürlichen Weg in den nächsten 4 Tagen nicht nachgewiesen werden kann (die Eltern freuen sich…), ein weiteres Röntgenbild anzufertigen und die Batterie endoskopisch geborgen werden, falls sie sich immer noch im Magen befindet. Da das Management dieser Fälle noch weniger Evidenz hinterlegt ist, empfehlen wir hier einen Blick in die aktuellen Leitlinienempfehlungen zu werfen oder Expertenrat einzuholen.
Vorsicht ist auch geboten beim Koingestion von Magneten, insbesondere Neodym-Magneten, da hier zusätzlich zur Gefahr der Ösophagusperforation durch die Knopfzellbatterie mechanische Komplikationen wie Darmperforationen, Darmverschlüsse und Volvuli durch ein Anziehen von Batterie und Magnet über die intestinalen Schleimhäute auftreten können. Hier muss dann in aller Regel die endoskopische oder – spätestens bei symptomatischen Kindern – auch die chirurgische Bergung erfolgen.
Hier haben wir euch das ganze auch nochmal als vereinfachte Flowchart für den Erstangriff zusammengefasst:
Eine Flowchart, die das detaillierte Vorgehen der amerikanischen Kollegen zusammenfasst, findet ihr hier.
Wenn euch dieser Artikel gefallen hat, ihr etwas vermisst oder Themenwünsche für weitere Artikel habt, schreibt uns an christoph [at] toxdocs.de Wir freuen uns über euer Feedback! Bei Facebook und in unserem RSS-Feed werdet ihr über neue Posts auf dem laufenden gehalten.
Quellen
1. Jatana KR, Litovitz T, Reilly JS, Koltai PJ, Rider G, Jacobs IN. Pediatric button battery injuries: 2013 task force update. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2013;77(9):1392-1399. doi:10.1016/j.ijporl.2013.06.006
2. Button Battery Ingestion Statistics. Accessed October 8, 2022. https://www.poison.org/battery/stats
3. Palmieri TL, Yelon J, Shapiro D, Duncan T, Kuhls D, for the American College of Surgeons Committee on Trauma C. Lithium batteries: A technological advance with unintended injury consequences. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2018;85(2):406-409. doi:10.1097/TA.0000000000001946
4. Mechanism of Battery-Induced Injury. Accessed October 8, 2022. https://www.poison.org/battery/mechanism-of-injury
5. Krom H, Visser M, Hulst JM, et al. Serious complications after button battery ingestion in children. Eur J Pediatr. 2018;177(7):1063-1070. doi:10.1007/s00431-018-3154-6
6. Fatal Button Battery Ingestions: 69 Reported Cases. Accessed October 8, 2022. https://www.poison.org/battery/fatalcases
7. National Capital Poison Center Button Battery Ingestion Guideline. Accessed October 8, 2022. https://www.poison.org/battery/guideline
8. Nonfatal Button Battery Ingestions with Severe Esophageal or Airway Injury: 271 Cases. Accessed October 8, 2022. https://www.poison.org/battery/severecases
9. Anfang RR, Jatana KR, Linn RL, Rhoades K, Fry J, Jacobs IN. pH-neutralizing esophageal irrigations as a novel mitigation strategy for button battery injury. Laryngoscope. 2019;129(1):49-57. doi:10.1002/lary.27312
Zwei wichtige Ergänzungen:
– Schnell die Batterie herausholen kann man (wenn sie im oberen Ösophagus steckt, in > 80% d.F.) mit einem Laryngoskop und einer Magill-Zange. Wenn man auf die Endoskopiker warten oder sogar verlegen muss, kann dies jeder machen, der diese Instrumente regelmäßig benutzt. Studie dazu open access: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33583069
– die Batterie, die im Magen liegt, sollte dort nicht 4 Tage liegen bleiben, denn die werden undicht (neue Erkenntnis aus: https://doi.org/10.1053/jpsu.2002.29435). Auf der Homepage des amerikanischen NCPC wird daher die Empfehlung ausgesprochen, Batterien die sich im Magen befinden, gastroskopisch zu bergen! Nur Nüchternheit braucht man technisch zum Bergen, danach muss die Batterie raus. (https://www.poison.org/battery/guideline).
Vielen Dank für die interessanten Hinweise!
1) Spannende Studie von Ihnen und ihren Kollegen! Ihre Studie ist wahrscheinlich noch nicht in die Leitlinien eingegangen, da diese zeitgleich bzw. nach diesen veröffentlicht wurde. Das würde aber bedeuten, dass hier ein Kinderanästhesieteam oder regelmäßig Kinderanästhesien durchführende Anästhesist*innen und Anäthesiepfleger*innen oder entsprechend erfahrene Kinderärzte tätig werden, korrekt? Gibt es schon Untersuchungen, ab welcher Zeitspanne bis zu einer ÖGD das sinnvoll ist?
2) Die amerikanische Leitlinie empfiehlt bei Batterien des Magens ein sehr differenziertes Vorgehen, was wir hier vereinfacht vorgestellt haben, – eine umgehende Bergung wird allerdings nicht immer empfohlen (auch nicht in der euopäischen Leitlinie):
– Bei Symptomatik soll die Batterie immer entfernt werden
– Bei fehlender Symptomatik soll bei Kinder <6J und Batterien ≥ 15mm nach 4 Tagen das Kontroll-Röntgen erfolgen und die Bergung, falls weiter im Magen (früher, falls symptomatisch wird)
-- sonst wird empfohlen die natürliche Passage abzuwarten und bei fehlendem Nachweis ein Kontroll-Röntgen nach 10-14 Tagen zu evaluieren
Die europäische Leitlinie (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33555169/) empfiehlt:
– ≤12h nach Einnahme:
— bei Symptomatik und Batterie im Magen die Notfall-ÖG (<2h)
-- falls asymptomatisch ein Kontroll-Röntgen nach 7-14d (früher falls symptomatisch werdend) und dann bei fehlender Passage die endoskopische Bergung
- >12h nach Einnahme
— generell eine Endoskopie zu erwägen um Schleimhautschäden im Ösophagus auszuschließen und bei Batterie im Magen diese dann in einer Tour zu bergen