Aktivkohle

Beim Verschlucken giftiger Substanzen wird oft die Einnahme von Aktivkohle empfohlen. Diese ist in Deutschland in praktischen Flaschen à 10 oder 50 Gramm erhältlich, die nur noch mit Wasser befüllt, geschüttelt und anschließend getrunken werden müssen. Aufgrund ihrer sehr großen Oberfläche (über 35.000 m² bei 50g) bindet die Kohle (Groß-)Teile des Giftstoffes und kann somit dessen Aufnahme reduzieren oder auch ganz verhindern.

Damit die Aktivkohle wirken kann, müssen drei Voraussetzungen gegeben sein:

• Der Stoff muss prinzipiell durch Kohle resorbierbar sein – Säuren, Laugen und Metalle (und leider auch die Salze Lithiumcarbonat und Eisensulfat) sind das nicht. Somit ist eine Kohlegabe hier nicht sinnvoll
• Die Kohlegabe muss zeitnah erfolgen, damit das Gift überhaupt noch vor der Aufnahme in den Kreislauf gebunden werden kann. Der Effekt der Wirkung scheint umso größer zu sein, je früher die Kohle gegeben wird – als Faustregel sollte die Kohlegabe innerhalb einer Stunde nach Giftexposition erfolgen
• Das Verhältnis von giftiger Substanz und Kohle muss stöchiometrisch günstig sein und variiert von Giftstoff zu Giftstoff – als Faustregel sollte mindestens 10x mehr, wahrscheinlich sogar 40x mehr Kohle als Giftstoff gegeben werden; je größer jedoch der Kohleüberschuss ist, desto höher scheint die Resorption zu sein – beim Erwachsenen sollten in der Regel 0,5-1g/kgKG oder eine 50g Flasche verbreicht werden.

 

Die Datenlage für (oder gegen) die Kohlegabe bei Intoxikationen ist insgesamt sehr schlecht, weshalb zum Beispiel die amerikanischen Gesellschaft für klinische Toxikologie und die europäische Vereinigung der Giftinformationszentralen in einem gemeinsamen Positionspapier von einer routinemäßigen Gabe bei Vergiftungen abraten.¹

In diversen Versuchen mit Freiwilligen zeigte sich, dass im Vergleich zu einer untherapierten Ingestion bei einer Kohlegabe innerhalb von 60 Minuten etwa 40-60% weniger Gift resorbiert wird, und bei einer Gabe nach 120-180 Minuten wohl zwischen 15%-30% weniger resorbiert werden. Allerdings wurden alle diese Daten an gesunden Probanden mit nur recht kleiner Giftmenge (z.B. 81mg Aspirin oder 5g Ampicillin) und damit hohem Kohle-Überschuss gewonnen, weshalb die Ergebnisse die Wirksamkeit von Kohle wohl eher überschätzen. Eine gute Übersicht über die verschiedenen Studien findet sich zum Beispiel den Artikeln von Olson und Jurrlink.^2,3 In einigen Retrospektiven Studien konnte (mit zum Teil komplexen statistischen Methoden) eine Reduktion der Bioverfügbarkeit von Paracetamol,⁴ Citalopram und Quetiapin^5,6 sowie Venlafaxin⁷ gezeigt werden.

Schaut man sich die Datenlage bezüglich der Aktivkohle-Gabe in Bezug auf klinische Endpunkte an, gibt es hier noch weniger und qualitativ sehr schlechte Studien. Entweder erfolgte die Aktivkohle-Gabe im Median erst 4 Stunden nach der Intoxikation und damit viel zu spät⁸, oder Vergiftungen untersuchten Intoxikationen waren generell sehr milde, so dass auch kaum ein Effekt zu zeigen gewesen wäre.⁹

 

Wenn also der Nutzen nicht sicher bewiesen ist, ist die Gabe dann wenigstens sicher oder führt sie eventuell zu einem zusätzlichen Schaden?

Gelangt Kohle in die Atemwege, kann sie zu schweren Aspirationspneumonien. Weiterhin gibt es Einzelfallberichte von Ilei nach Kohlegabe. Außerdem kann Aktivkohle Übelkeit verursachen und führt in wohl 10-20% der Fälle auch zu Erbrechen. Bei intaktem oder gesichertem Atemweg scheint das Risiko für eine Aspiration jedoch sehr gering (aber noch vorhanden!) und die Gabe somit sicher zu sein.²

Die Gabe von Aktivkohle sollte daher nur bei intaktem oder gesichertem Atemweg erfolgen und unter keinen Umständen erzwungen werden. Bei Kindern hilft oft das Einmischen der Kohle in Kakao und Anreichen des Kakaos in einem Becher mit Deckel und Strohhalm.

 

Fazit

Bei fehlendem sicheren Wirknachweis, aber (sehr) geringem Risiko schwerer Komplikationen sollte die Gabe von Kohle nicht routinemäßig bei jeder Vergiftung erfolgen, sondern immer eine Einzelfallentscheidung sein.

Als Grundvoraussetzung sollte immer der Atemweg intakt oder gesichert (worden) sein, so dass nur ein minimales Aspirationsrisiko besteht. Anschließend ist der erwartete Nutzen der Kohlegabe gegenüber dem (niedrigen) Risiko der Gabe abzuwägen.

Wichtige Faktoren für einen hohen Nutzen sind dabei die frühzeitige Kohlegabe (innerhalb der ersten Stunde oder bei Retard-Präparaten und Bezoar-Bildnern wie ASS, Quetiapin und Carbamazepin auch noch verzögert), ein großer Kohleüberschuss (dieser ist besonders leicht bei Medikamenten mit geringer Dosis wie Clonidin oder Digitalis-Präparaten leicht zu erreichen) und die erwartete Schwere sowie die Behandelbarkeit der Symptome.

Zum Beispiel wäre bei einer Intoxikation mit großen Mengen an Clonidin oder der Ingestion von blauem Eisenhut eine Kohlegabe dementsprechend sehr sinnvoll, da bei ersterem eine gute Wirkung der Kohle und schwere Symptome zu erwarten sind und eine Vergiftung mit blauen Eisenhut oftmals sehr schwer zu beherrschende, nicht selten letale Komplikationen hervorruft. Demgegenüber erscheint die Aktivkohlegabe bei einer reinen Intoxikation mit Benzodiazepinen wenn überhaupt nur in der absoluten Frühphase sinnvoll.

 

Zusammenfassung

• Die Evidenz für den Nutzen von Aktivkohlegabe bei Intoxikationen ist gering, das Komplikationsrisiko aber ebenfalls, die Entscheidung über die Gabe bleibt also eine Einzelfallentscheidung
• Die Kohlegabe sollte nur bei intaktem oder gesichertem Atemweg erfolgen, um das Aspirationsrisiko zu senken; ebenfalls sollte der Magen-Darm-Trakt intakt sein
• Faktoren, die für eine Kohlegabe sprechen, können sein:
  • Frühzeitige Gabe innerhalb der ersten Stunde möglich
  • Einnahme von Retard-Präparaten oder Bezoar-Bildnern (wie ASS, Quetiapin, Carbamazepin)
  • Gutes stöchiometrisches Verhältnis von Kohle zu Giftstoff (besonders leicht zu erreichen beispielsweise bei Digitalis-Präparaten oder Clonidin)
  • Hochtoxische Substanz mit zu erwartender schwerer oder potentiell letaler Intoxikation (z.B. Calcium-Kanal-Blocker)
  • Schlechte weitere Therapieoptionen der Vergiftung (z.B. Eisenhut-Intoxikation)
• Faktoren, die eher gegen eine Aktivkohlegabe sprechen, sind:
  • Ungesicherter Atemweg
  • Geringe Giftmenge / nur milde zu erwartende Symptome
  • Supportiv gut zu behandelnde Intoxikation (z.B. Benzodiazepine)
  • Antidot verfügbar (z.B. Paracetamol-Intoxikation)

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Quellen

1. Chyka PA, Seger D, Krenzelok EP, Vale JA, American Academy of Clinical Toxicology, European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position paper: Single-dose activated charcoal. Clin Toxicol (Phila). 2005;43(2):61-87.
2. Olson KR. Activated Charcoal for Acute Poisoning: One Toxicologist’s Journey. J Med Toxicol. 2010;6(2):190-198.
3. Juurlink DN. Activated charcoal for acute overdose: a reappraisal. Br J Clin Pharmacol. 2016;81(3):482-487.
4. Buckley NA, Whyte IM, O’Connell DL, Dawson AH. Activated charcoal reduces the need for N-acetylcysteine treatment after acetaminophen (paracetamol) overdose. J Toxicol Clin Toxicol. 1999;37(6):753-757.
5. Friberg LE, Isbister GK, Hackett LP, Duffull SB. The population pharmacokinetics of citalopram after deliberate self-poisoning: a Bayesian approach. J Pharmacokinet Pharmacodyn. 2005;32(3-4):571-605.
6. Isbister GK, Friberg LE, Hackett LP, Duffull SB. Pharmacokinetics of quetiapine in overdose and the effect of activated charcoal. Clin Pharmacol Ther. 2007;81(6):821-827.
7. Kumar VVP, Oscarsson S, Friberg LE, Isbister GK, Hackett LP, Duffull SB. The effect of decontamination procedures on the pharmacokinetics of venlafaxine in overdose. Clin Pharmacol Ther. 2009;86(4):403-410.
8. Eddleston M, Juszczak E, Buckley NA, et al. Multiple-dose activated charcoal in acute self-poisoning: a randomised controlled trial. The Lancet. 2008;371(9612):579-587.
9. Cooper GM, Le Couteur DG, Richardson D, Buckley NA. A randomized clinical trial of activated charcoal for the routine management of oral drug overdose. QJM. 2005;98(9):655-660.