Paracetamol Teil 2 – Fälle

Posted onAutorChristoph Hüser und Raimund Lülsdorff

Nachdem wir im ersten Artikel über Vergiftungen mit Paracetamol die Grundlagen besprochen haben, möchten wir in diesem Artikel mit euch das Vorgehen ganz konkret an Hand der drei typischen Vergiftungssituationen besprechen.

Wir werden dabei auch angeben, falls verschiedenen Autoren stellvertretend für die verschiedenen Gesundheitssysteme Deutschland1, USA2,3, UK4,5 und Australien6 ein unterschiedliches Procedere empfehlen, da eine klare Evidenz für das eine oder andere Procedere oft nicht gegeben ist und wir euch die Optionen möglichst objektiv vorstellen möchten.

Sind die verschiedenen Empfehlungen nicht übereinstimmend, werden wir euch auch vorstellen, für welche Option wir uns entscheiden würden – aber Vorsicht, hier handelt es sich um unsere persönliche Meinung. Der Übersichtlichkeit halber werden wir möglichst auf Zitationen verzichten und uns auf die oben genannten Quellen berufen.

Einmalige Paracetamol-Überdosis mit bekanntem Einnahmezeitpunkt

In der Notaufnahme stellt sich in Begleitung ihres Freundes eine 22-Jährige Patientin vor, die vor etwas weniger als einer Stunde mit Selbsttötungsabsicht nach einem Streit mit dem begleitenden Freund eine Schachtel (20 Tabletten à 500 mg = 10g Gesamtdosis) Paracetamol eingenommen hat, dies jedoch jetzt bereut und um Therapie bittet.
Vorerkrankungen bestehen nicht, Allergien sind ebenfalls nicht bekannt, an Medikamenten wird regelmäßig ein oraler Ovulationshemmer („Pille“) eingenommen. Ein regelmäßiger Alkoholkonsum wird glaubhaft verneint.
Die Patientin ist 1,65 Meter groß und wiegt 60kg. Die Vitalparameter sind stabil und die Patienten wach und orientiert, eine körperliche Untersuchung ergibt keinen auffälligen Befund.

Dieser Fall stellt wohl die häufigste und therapeutisch einfachste Konstellation von Paracetamol-Vergiftungen dar. In einem ersten Schritt folgen wir der Empfehlung von Mühlendahl und berechnen, ob überhaupt eine potentiell toxische Menge Paracetamol eingenommen wurde. [Mühlendahl] Bevor hierzu die von der Patientin gemachten Angaben zu Dosis und Gewicht verwendet werden, sollte einmal kurz überlegt werden, ob diese plausibel erscheinen. Eine vollständige Sicherheit wird sich hier nie erreichen lassen; erscheinen die Angaben jedoch zweifelhaft, sollte man sich nicht auf diese verlassen und die Therapie im Zweifel großzügiger ansetzen. In unserem Fall erscheinen die Angaben plausibel und wir berechnen die pro Kilogramm Körpergewicht eingenommene Dosis:

10.000 mg PCM / 60 kgKG = 167 mg PCM /kgKG

Bei einer Einnahme von über 150 mg/kgKG Paracetamol ist bei Patienten ohne Risikofaktoren ein potentiell toxischer Serumspiegel zu erwarten (bei einer nahezu vollständigen Resorption bei oraler Einnahme und einem Verteilungsvolumen von 1 l/kg entspricht die eingenommene Menge Paracetmol pro Kilogramm Körpergewicht näherungsweise dem zu erwartenden Serumspiegel). Das heißt für diesen Fall, dass die eingenommene Menge Paracetamol potentiell toxisch ist.

Da die Einnahme weniger als eine Stunde zurückliegt, sollte (Empfehlungen von Mühlendahl1 und aus dem UK4) beziehungsweise kann (Empfehlungen aus den USA3) nun die Gabe von 50g Aktivkohle erfolgen.
Wir würden hier Kohle verabreichen, da gute Chancen bestehen, dass die Paracetamolresorption durch die Kohlegabe so stark reduziert wird, dass kein toxischer Serumspiegel (und damit keine Indikation für eine Behandlung mittels ACC-Schema) erreicht wird.

Im nächsten Schritt sollte nach jeder Empfehlung vier Stunden nach der Einnahme ein Paracetamol-Serumspiegel abgenommen und auf dem Rumack-Matthew-Normogramm aufgetragen werden.

Liegt dieser oberhalb der Behandlungslinie, wird ein ACC-Schema gestartet (siehe erster Artikel zu Paracetamol-Intoxikationen). Wird der Spiegel voraussichtlich nicht innerhalb von 8 Stunden nach der Paracetamol-Einnahme vorliegen, sollte das ACC-Schema direkt gestartet werden.
Bei unserer Patientin liegt ein Spiegel von 110 mg/L und somit nach Mühlendahl und den australischen und amerikanischen Empfehlungen keine Behandlungsindikation vor. Ein weiterer internistischer Handlungsbedarf besteht damit nicht. Einzig im Vereinigten Königreich würde nach aktuellen Leitlinien bei einem Spiegel von mehr als 100 mg/L nach 4 Stunden bereits eine Therapie stattfinden.5

Was wäre, wenn…

  • …die Patientin nur eine Gesamtdosis von 8g (133 mg/kgKG) eingenommen hätte?
    Dann bestand nach Mühlendahl kein Handlungsbedarf; es hätte keine Spiegelbestimmung erfolgen müssen
  • …der Serumspiegel 4 Stunden nach der Einnahme bei 160 mg / L gelegen hätte?
    Dann hätte die Patientin eine Therapie nach ACC-Schema erhalten müssen
  • …die Patientin einen bekannten ausgeprägten Alkoholabusus gehabt hätte?
    Dann hätte ein Risikofaktor vorgelegen und ein ACC-Schema hätte schon bei Blutspiegeln von 100 mg / L ( 75 mg / L im UK) nach 4 Stunden gestartet werden müssen
  • …die Patientin statt 10 g eine Gesamtdosis von 20 g Paracetamol eingenommen hätte (333 mg / kgKG)?
    Dann wäre die Aktivkohlegabe umso sinnvoller gewesen, außerdem hätte Mühlendahl im Gegensatz zu allen anderen Empfehlungen dann bereits den Start eines ACC-Schemas vor der Abnahme und Erhalt des Serumspiegels 4 Stunden nach der Einnahme empfohlen
  • …die Patientin statt 10 g eine Gesamtdosis von 40 g Paracetamol eingenommen hätte (666 mg / kgKG?
    Dann wäre eine „massive Dosis“ eingenommen worden und bis vier Stunden nach der Einnahme eine Kohlegabe sinnvoll gewesen.7 Die schweizer Kollegen würden hier sogar eine Gastroskopie zur Tablettenbergung erwägen8
    Mühlendahl würde zudem den sofortigen Beginn eines ACC-Schemas empfehlen, da die Dosis über 250 mg / kgKG liegt. Wir würden ihm in diesem Fall zustimmen, da hier mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit ein toxischer Leberschaden droht. Außerdem kann die Patientin auch weitere Symptome wie Azidose, Nierenversagen und Koma entwickeln und sollte aus unserer Sicht daher auf eine Intensivstation aufgenommen werden
  • …die Patientin sich erst mehr als 2 Stunden nach der Einnahme vorgestellt hätte?
    Dann wäre die Aktivkohlegabe nicht mehr sinnvoll gewesen
  • …die Patientin sich 4 bis 7 Stunden nach der Einnahme vorgestellt hätte?
    Dann wäre eine Aktivkohlegabe nicht mehr sinnvoll. Der Paracetamolspiegel hätte sofort abgenommen werden können.
    Liegt der Serumspiegel dann innerhalb von 8 Stunden ab der Einnahme vor, erfolgt die Gabe eines ACC-Schemas nur, wenn der Spiegel auf dem Normogramm oberhalb der Behandlungslinie liegt.
    Liegt der Spiegel erst später als 8 Stunden nach der Einnahme vor (z.B. weil die Vorstellung erst 7 Stunden nach der Einnahme erfolgt und das Blut per Taxi in ein Labor verschickt werden muss), sollte zunächst ein ACC-Schema begonnen werden. Dieses kann abgebrochen werden, wenn der Spiegel vorliegt und sich unterhalb der Behandlungslinie befindet
  • …die Patientin sich erst 8 Stunden oder später nach der Einnahme vorgestellt hätte?
    Dann wäre eine Aktivkohlegabe nicht mehr sinnvoll. Der Paracetamolspiegel hätte sofort abgenommen werden können
    Außerdem hätte sofort ein ACC-Schema gestartet werden müssen und nur beendet werden können, wenn der Spiegel unterhalb der Behandlungslinie liegt1 und gemäß den amerikanischen, britischen und australischen Empfehlungen, denen wir hier folgen würden, zusätzlich die Leberwerte (insbesondere die ALT) normal sind2,4,6
    Läge die Einnahme mehr als 12 Stunden zurück, würde Mühlendahl außerdem automatisch ein verlängertes ACC-Schema empfehlen (ein weiterer Beutel mit 150 mg / kgKG ACC in 1,5 Liter G5% über 24 Stunden nach Ende des normalen ACC-Schemas)
    Nach den amerikanischen und britischen Vorgaben würde ein verlängertes ACC-Schema nur erfolgen, falls zum Ende des ersten Schemas die Leberwerte oder bei den britischen Kollegen auch Bikarbonat oder Kreatinin bzw. bei den amerikanischen Kollegen auch der Paracetamol-Spiegel erhöht wären
  • …die Patientin sich >36 Stunden nach der Einnahme vorgestellt hätte und asymptomatisch gewesen wäre?
    Dann hätten bei negativem Paracetamol-Spiegel und normalen Leberwerten keine weiteren Maßnahmen erfolgen müssen.
    Bei auffälligen Werten würde ein ACC-Schema Sinn ergeben, da dies zumindest bei manchen Patienten noch hilfreich ist. Außerdem sollte ein engmaschiges Monitoring der Leberfunktion erfolgen
  • …die Patientin sich >36 Stunden nach der Einnahme vorgestellt hätte und symptomatisch gewesen wäre?
    Dann hätte sofort ein ACC-Schema und die supportive Therapie erfolgen müssen. Außerdem hätten die Leberwerte engmaschig kontrolliert werden müssen

Einmalige Paracetamol-Überdosis mit unbekanntem Einnahmezeitpunkt

In der Notaufnahme wird ein 48-Jähriger soporöser Patient durch den Rettungsdienst vorgestellt. Er wurde von Spaziergängern im Wald in seinem Auto kaum erweckbar vorgefunden. Auf dem Beifahrersitz lag eine leere Packung Zopiclon (20 Tabletten à 7.5 mg = 150 mg Gesamtdosis), eine halb-leere Flasche Schnaps sowie drei leere Schachteln Paracetamol (3 mal 20 Tabletten à 500mg = 30g Gesamtdosis). Der Patient ist bei Vorstellung kreislaufstabil, ist auf Schmerzreiz erweckbar, bewegt dann alle Extremitäten und ist konversationsfähig, gibt aber immer wieder an, Sterben zu wollen und äußert sich nicht zum Einnahmezeitpunkt. Eine BGA zeigt einen Normalbefund (inkl. Glukose und CO-Hb). Der Patient ist 1,85m groß und normal gebaut, sein Gewicht wird auf 75-85 kg geschätzt.

Dieser Fall ist insofern komplizierter, als dass der Paracetamol-Einnahmezeitpunkt unbekannt ist und wir somit das Rumack-Matthew-Normogramm nicht zur Indikationsstellung nutzen können. Bei einer Dosis von 30g und einem geschätzten Gewicht von 75kg besteht mit einer Menge von 400 mg / kgKG Paracetamol eine sehr hohe Wahrscheinlichkeit für einen Leberschaden. Außerdem ist der Patient bewusstseinsgemindert und damit überwachungspflichtig.

Eine Aktivkohlegabe hat hier aufgrund der fraglichen Wirkung und hohen Aspirationsgefahr wenig Sinn. Ein ACC-Schema sollte nach allen Empfehlungen gestartet werden. Außerdem ist die sofortige Abnahme von Leberwerten und Paracetamol-Spiegel sinnvoll.
Ist der Blutspiegel positiv, kann eine zweite Abnahme nach 4 Stunden aus unserer Sicht erwogen werden, um die Dynamik des Wirkstoffspiegels zu verfolgen (also zu prüfen, ob der Spiegel eine steigende oder fallende Tendenz hat sowie um eine HWZ abschätzen zu können).
Das ACC-Schema kann nur nach den australischen Empfehlungen gestoppt werden, wenn der Spiegel < 10 mg / L ist und die Leberwerte normal sind.
Nach den britischen und amerikanischen Empfehlungen und auch nach Mühlendahl sollte zum Ende des ACC-Schemas eine Kontrolle von Paracetamolspiegel und Leberwerten erfolgen. Zeigen sich hier pathologische Werte (beim Paracetamol-Spiegel laut Mühlendahl Werte > 30 mg / L, laut US-Empfehlung jegliche Werte ab 10 mg/ L) oder ist der Patient symptomatisch, sollte ein verlängertes ACC-Schema gegeben werden.

Was wäre, wenn…

…der Patient ein GCS von 8 gezeigt hätte und keine Schutzreflexe gehabt hätte?
Dann hätte die vorsichtige Gabe von Flumazenil unter dem Risiko einer Senkung der Krampfschwelle erwogen werden können, um eine Intubation zu vermeiden. Alternativ hätte der Patient intubiert werden müssen und hätte dann per Magensonde auch Kohle erhalten können.

…der Patient bereits im initialen Labor erhöhte Leberwerte gehabt hätte?
Dann würden wir uns Mühlendahls Empfehlung anschließen und in jedem Fall ein verlängertes ACC-Schema durchführen. Zudem sollten die Laborwerte alle 12 Stunden kontrolliertund das ACC-Schema nur bei einem deutlichen Rückgang der Leberwerte beendet werden. Sollte es zu einem fulminanten Leberversagen kommen, sollte frühzeitig mit einem Transplantationszentrum Kontakt aufgenommen werden

…eine Lebensgefährtin berichtet, den Patienten noch vor 10 Stunden gesehen zu haben, sodass die Einnahme vor weniger als 10 Stunden erfolgte?
Dann könnte das ACC-Schema bei einem Spiegel unterhalb der Behandlungsllinie auf dem Normogramm bei 10 Stunden und negativen Leberwerten beendet werden

Mehrfache Einnahme einer Paracetamol-Dosis oberhalb der Tagesmaximaldosis (TMD)

Ein 18-jähriger Patient stellt sich mit Einweisung seines Hausarztes fußläufig in der Notaufnahme mit rechtsseitigen Oberbauchschmerzen und Übelkeit vor. Vor 4 Tagen erfolgte eine Zahnextraktion, nach welcher der Patient zur Schmerztherapie Paracetamol einnahm. Bei starken Schmerzen nahm der Patient am ersten Tag etwa alle 2 Stunden zwei Tabletten Paracetamol 500mg ein (etwa 12 Tabletten oder 6g insgesamt) und behielt dies auch am folgenden Tag bis zum späten Abend bei (etwa 20 Tabletten oder 10g am zweiten Tag)bei; am nächsten Tag konnte die Dosis auf zwei Tabletten alle vier Stunden (insgesamt circa 12 Tabletten oder 6g am dritten Tag) reduziert werden. Seit der vorangegangenen Nachtbestehen am Vorstellungstag Übelkeit und Oberbauchschmerzen, weshalb der Patient sich beim Hausarzt vorstellte und von diesem mit Verdacht auf Paracetamol-induzierten Leberschaden in die Notaufnahme eingewiesen wurde.
Der Patient ist etwa 1,75 Meter groß und wiegt 75kg. In der körperlichen Untersuchung imponiert lediglich milder Druckschmerz im rechten Oberbauch und Epigastrium.

Vorstellungen mit versehentlicher Überdosierung von Paracetamol bei Erwachsenen erfolgen meist erst, wenn es hierdurch bereits zu einem Leberschaden und Symptomen gekommen ist, was zu einer relativ schlechten Prognose führt. Bei Kindern fällt die versehentliche Überdosierung den Eltern meist früher auf. Für das Management gibt es dabei wenig gute Daten oder größere Fallserien, weshalb die Empfehlungen sich hier zwischen den verschiedenen Autoren und Ländern auch sehr unterscheiden.

Auf jeden Fall sollten bei diesen Patienten die Leberwerte und der Paracetamolspiegel bestimmt werden. Hierbei hilft die Bestimmung des Spiegels dabei, Paracetamol als Ursache zu bestätigen und mit einer zweiten Bestimmung zum Beispiel vier Stunden später die Halbwertzeit des Paracetamols zu bestimmen.
Bei symptomatischen Patienten ist die Entscheidung zum sofortigen Start eines ACC-Schemas bei relevanter Menge über der Tagesdosis aus unserer Sicht einfach und sinnvoll.

Heard und Kollegen aus den USA empfehlen dies immer bei Paracetamol-Serumspiegel > 20 mg/l oder Einnahme von mehr als 4g Paracetamol pro Tag unabhängig von den Leberwerten (insbesondere der ALT).

Dart aus den USA und die australischen Kollegen empfehlen ein ACC-Schema bei einer Einnahme von

  • > 200 mg / kgKG oder > 10g (was immer niedriger ist) über einen Zeitraum von mehr als 24 Stunden
  • > 150 mg / kgKG / Tag oder > 6g, über einen Zeitraum von mehr als 48h
  • oder > 100 mg/kgKG/Tag über mehr als 72 Stunden.

Das ACC-Schema kann in Australien nur vorzeitig beendet werden, wenn die initiale ALT normal ist und der initiale PCM-Serum-Spiegel unter 20 mg/L liegt.

Mühlendahl empfiehlt ein ACC-Schema bei Einnahme von ≥ 80 mg/kgKG/T, welches dann als verlängertes ACC-Schema gegeben werden sollte.

Wir hoffen, euch in diesem zweiten Artikel die konkreten Maßnahmen bei den typischen Konstellationen von Paracetamol-Vergiftungen anschaulich dargestellt zu haben. Im Verlauf folgt noch ein dritter Artikel, in welchem wir Trends in der Diagnostik und Behandlung von Paracetamol-Vergiftungen beschreiben werden.

Das Vorgehen stichpunktartig zusammengefasst findet ihr auch als Pocket Card zum Download hier.

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Quellen

1. von Mühlendahl KE. Vergiftungen Im Kindesalter. 4th ed. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2003.

2. Heard KJ. Acetylcysteine for Acetaminophen Poisoning. N Engl J Med. 2008;359(3):285-292.

3. Dart RC, Erdman AR, Olson KR, et al. Acetaminophen Poisoning: an Evidence-Based Consensus Guideline for Out-of-Hospital Management. Clinical Toxicology. 2006;44(1):1-18.

4. Wallace CI, Dargan PI, Jones AL. Paracetamol overdose: an evidence based flowchart to guide management. Emergency Medicine Journal. 2002;19(3):202-205.

5. MHRA. BENEFIT RISK PROFILE OF ACETYLCYSTEINE IN THE MANAGEMENT OF PARACETAMOL OVERDOSE. https://webarchive.nationalarchives.gov.uk/20141206113126/http:/www.mhra.gov.uk/home/groups/pl-p/documents/drugsafetymessage/con184709.pdf. Accessed December 14, 2018.

6. Chiew AL, Fountain JS, Graudins A, Isbister GK, Reith D, Buckley NA. Summary statement: new guidelines for the management of paracetamol poisoning in Australia and New Zealand. The Medical Journal of Australia. 2015;203(5):215-218.

7. Chiew AL, Isbister GK, Kirby KA, Page CB, Chan BSH, Buckley NA. Massive paracetamol overdose: an observational study of the effect of activated charcoal and increased acetylcysteine dose (ATOM-2). Clinical Toxicology. 2017;55(10):1055-1065.

8. Faber K, Reichert C, Rauber C. Akute Paracetamolvergiftung. :9.