Besonderheiten bei der Reanimation Intoxikierter

Der Herz-Kreislauf-Stillstand ist ein seltenes Symptom von Vergiftungen.1 Kommt es im Rahmen einer Intoxikation jedoch zu einer Reanimationssituation, unterscheidet diese sich von der durchschnittlichen Reanimation.

Zum einen entstehen Herz-Kreislauf-Stillstände bei Vergifteten meist bei suizidalen Medikamentenintoxikationen mit kardiovaskulär wirksamen Medikamenten (z.B. Ca-Kanal-Antagonisten, Beta-Blocker oder trizyklische Antidepressiva) oder aufgrund eines Atemstillstandes zum Beispiel bei Heroin-Abusus. Diese Patienten sind oft jung und haben wenige Vorerkrankungen, weshalb sie viel bessere Chancen auf ein gutes Outcome haben als der durchschnittliche Patient mit Arrest.

Zum anderen liegt bei allen dieser Patienten eine reversible Ursache des Arrests vor. Das heißt, selbst wenn durch die Vergiftung keine andere reversible Ursache, wie zum Beispiel eine Hypoxie herbeigeführt wurde, muss theoretisch nur so lange reanimiert werden, bis die Toxinwirkung abklingt und das Herz des Patienten wieder anfängt suffizient zu pumpen.
Die Herz-Lungen-Wiederbelebung dient hier also mehr als sonst der Überbrückung der zeitweise ausgefallenen Kreislaufunktion des Patienten. Genauso wenig wie wir eine Reanimation aufgrund eines Spannungspneumothorax einstellen würden bevor dieser entlastet ist, sollte also in der Regel die Reanimation Intoxikierter nicht beendet werden, bis die Giftwirkung abgeklungen ist.

Aus diesen beiden Überlegungen ergibt sich, dass die Reanimation Intoxikierter deutlich länger fortgesetzt werden muss, als die üblichen 30-60 Minuten.

Sind diese Überlegungen aber nur reine Theorie aus dem Empirie-Vakuum, und ist das Outcome lang reanimierter Patienten nicht so oder so relativ schlecht?
Tatsächlich gibt es hier keine qualitativ hochwertigen, gar randomisiert-kontrollierten, Studien, die diese Thesen belegen können.
Es gibt jedoch in der Literatur immer wieder Fallberichte und Fallserien, die ein Überleben ohne bleibende Schäden nach mehrstündigen Reanimationen Intoxikierter berichten. Es würde den Rahmen dieses Beitrags sprengen diese alle darzustellen, ich möchte aber auf einen beispielhaften Fall eingehen und werde später im Text auch noch Studien und Berichte zitieren, die diese Aussage untermauern.
Vor fast 20 Jahren nahm ein 41-Jähriger Patient Verapamil in suizidaler Absicht ein. Dieser wurde im Rahmen des Rettungswagentransportes reanimationspflichtig in ein kleineres Krankenhaus gebracht. Nachdem der Patient bereits zweieinhalb Stunden manuell reanimiert worden war, erfolgte die Verlegung in ein Zentrum und die Anlage einer Herz-Lungen-Maschine, bis der Patient nach etwa sechseinhalb Stunden wieder einen eigenständigen Kreislauf entwickelte. Der Patient überlebte ohne bleibende Schäden.2

ECLS

Neben diesem Case Report aus dem Jahr 1999 (!) hat es in der Zwischenzeit viele weitere Berichte gegeben, in denen intoxikierte Patienten mit Kreislaufversagen extrakorporale Unterstützungsverfahren erhalten und ohne bleibende Schäden überlebt haben.
Auf einige dieser Fallberichte sind wir bereits in vorangegangen Artikeln zu spezifischen Toxinen eingegangen, weshalb wir die Evidenz für einzelne Stoffe hier nicht wiederholen werden. Stattdessen möchte wir hier ein Review und eine Fallserie vorstellen, die die generelle Sinnhaftigkeit des ECMO-Einsatzes bei der Reanimation Intoxikierter untermauern.
In einem Review aus dem Jahr 2013 werden 46 Case Reports zusammengefasst und die Effektivität von ECLS-Verfahren bei Intoxikationen unterstrichen.3 Aufgrund der Tatsache, dass Fallberichte mit einem guten Outcome eher veröffentlicht werden, besteht hier sicherlich ein gewisser publication bias. Dennoch scheint das Verfahren trotz der möglichen Komplikationen sehr effektiv zu sein. So könnte die Rate von Patienten, die nach ECLS-Einsatz trotz der damit verbundenen Komplikationen mit gutem neurologischen Outcome entlassen werden können, wie in dieser einen Beobachtungsstudie mit 12 intoxikierten Patienten um 75 Prozent liegen.4

Antidote

Neben dem Einsatz von ECLS-Verfahren, kann auch die Antidot-Gabe die Reanimation Intoxikierter unterstützen, sofern das Gift bekannt und ein Antidot vorhanden ist. Wird ein Antidot gegeben, muss die Reanimation analog der Lyse bei Lungenembolie ausreichend lange durchgeführt werden, damit das Antidot eine Wirkung entfalten kann.
So überlebten in einer Fallserie aus 1990 54% der Digitalis-Intoxikierten mit Herz-Kreislaufstillstand bis zur Krankenhausentlassung, wenn sie Digoxin-Antitoxin erhielten.5 Dies sind hervorragende Überlebensraten, vor allem wenn man bedenkt, dass diese Fallserie fast 30 Jahre alt ist.
Ein weiteres Beispiel für den sinnhaften Einsatz von Antidotensind Herz-Kreislaufstillstände bei Vergiftungen mit Cyaniden. Da Cyanide als Zellgift die Zellatmung blockieren, würden Patienten mit Cyanid-Intoxikation von reinen Reanimationsmaßnahmen nicht profitieren und müssen zusätzlich eine Antidottherapie erhalten.1

Sicherheit und Dekontamination

Zuletzt möchte ich noch kurz auf den Eigenschutz bei der Reanimation Intoxikierter eingehen. Alle Alarmglocken sollten läuten, falls beim Eintreffen an der Einsatzstelle mehrere augenscheinlich bewusstlose Patienten in einem Gebäude liegen, besonders wenn es sich hierbei um Chemikalien- oder Gas-verarbeitende Betriebe handelt (z.B. Biogas-Anlagen). Hier sollte Abstand gehalten und die Bergung der Feuerwehr unter entsprechenden Schutzmaßnahmen überlassen werden.
Außerdem sollte bei Patienten mit Intoxikation durch Gase, ätzenden Stoffe oder E 605 die Mund-zu-Mund-Beatmung vermieden werden.
Bei Vergiftungen mit über die Haut resorbierbaren Stoffen wie E 605 sollte ein Hautkontakt mit dem Patienten vermieden werden. Außerdem ergibt eine improvisierte Dekontamination (Patient entkleiden und ggf. mit Wasser und Seife abwaschen) Sinn.1

 

Zusammenfassung

  • Intoxikationen führen meist bei sonst jungen und fitten Patienten zum Arrest und sind reversible Ursachen eines Herz-Kreislauf-Stillstandes
  • Das neurologische Outcome nach Reanimation Intoxikierter ist hervorragend
  • ECLS-Verfahren und Antidot-Gabe können die Reanimation von Vergifteten unterstützen
  • Die Reanimation sollte daher prolongiert erfolgen, Faustregel:
    Reanimieren bis der Bypass kommt!
  • Während von den meisten Vergifteten in einer Reanimationssituation keine Gefahr ausgeht, sollte dennoch ein erhöhtes Augenmerk auf den Eigenschutz gelegt werden

 

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Quellen

  1. Truhlář A, Deakin CD, Soar J, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Resuscitation. 2015;95:148-201.
  2. Holzer M, Sterz F, Schoerkhuber W, et al. Successful resuscitation of a verapamil-intoxicated patient with percutaneous cardiopulmonary bypass. Crit Care Med. 1999;27(12):2818-2823.
  3. de Lange DW, Sikma MA, Meulenbelt J. Extracorporeal membrane oxygenation in the treatment of poisoned patients. Clin Toxicol (Phila). 2013;51(5):385-393.
  4. Pozzi M, Koffel C, Djaref C, et al. High rate of arterial complications in patients supported with extracorporeal life support for drug intoxication-induced refractory cardiogenic shock or cardiac arrest. J Thorac Dis. 2017;9(7):1988-1996.
  5. Antman EM, Wenger TL, Butler VP, Haber E, Smith TW. Treatment of 150 cases of life-threatening digitalis intoxication with digoxin-specific Fab antibody fragments. Final report of a multicenter study. Circulation. 1990;81(6):1744-1752.

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