Kokain

Intoxikationen mit Kokain begegnen uns im Klinikalltag immer wieder und führen häufig zu schweren Komplikationen, allen voran Myokardinfarkten. Dabei ist Kokain EU-weit die am häufigsten konsumierte illegale Droge. Mehr als 2,5 % der EU-Bürger und 1,2 % der Deutschen im Alter von 15-34 Jahren konsumieren Kokain sogar regelmäßig. Während neue psychoaktive Substanzen („legal highs“) tendenziell auf dem Rückzug sind, nimmt der Kokain-Konsum aktuell zu.¹

Kokain führt dabei noch vor Heroin und Cannabis zu den meisten mit Drogenkonsum assoziierten notfallmäßigen Krankenhausvorstellungen in der EU und ist je nach EU-Land immerhin für jeden fünften bis dritten durch Drogen induzierten Tod verantwortlich.¹

Neben der Nutzung als Droge („recreational use“) wird Kokain aufgrund seiner vasokonstriktorischen und lokalanästhetischen Eigenschaften – es ist das erste bekannte Lokalanästhetikum und Leitsubstanz moderner Lokalanästhetika wie Lidocain – heutzutage nur noch sehr selten medizinisch, vor allem bei Augen- und im Ausland seltener auch bei nasalen Operationen eingesetzt.²

Pharmakologie

Gewonnen wird Kokain aus den Blättern des Coca-Strauches und wird meist als wasserlösliches Kokain-Hydrochlorid verkauft. In dieser Form kann es intranasal, oral, (nach Lösung in Wasser) intravenös oder nach Aufkochen mit Natriumhydrogencarbonat auch inhalativ („Crack“) konsumiert werden.

Die verschiedenen Konsumarten sorgen für unterschiedlich schnelles An- und Abfluten und unterscheiden sich auch in der Bioverfügbarkeit. Bei der Inhalation tritt die Wirkung am schnellsten (nach weniger als 10 Sekunden) auf, gefolgt von der intravenösen Applikation, wo es spätestens nach einer Minute zum Wirkbeginn kommt. Bei der nasalen Applikation tritt die Wirkung aufgrund der durch Kokain verursachten Vasokonstriktion am langsamsten (nach etwa 5 Minuten) auf. Dafür ist die gewünschte euphorisierende Wirkung bei der nasalen Applikation mit einer bis eineinhalb Stunden am längsten, während inhaliertes Kokain nur für etwa 15-30 Minuten einen spürbaren Effekt verursacht.²

Bei der Koingestion von Ethanol werden in der Leber länger wirksame Metabolite gebildet, wodurch die Kokain-Wirkung verlängert werden kann.²

Seine Wirkung entfaltet Kokain über drei wesentliche Mechanismen:

Im Vordergrund steht eine sympathomimetische Wirkung durch Wiederaufnahmehemmung von Noradrenalin, Dopamin und Serotonin. Dies führt nicht nur zur erwünschten Euphorie, sondern auch zu erhöhtem Blutdruck, erhöhter Herzfrequenz und zentralbedingter Vasokonstriktion.³
Außerdem stimuliert Kokain auch direkt die Alpha-Rezeptoren peripherer Gefäßmuskelzellen und führt so zur Vasokonstriktion (z.B. bedingt dies den verzögerten Wirkeintritt bei nasaler Applikation).²
Ein weiterer Effekt ist die Blockade spannungsabhängiger Natriumkanäle; wie bereits erwähnt ist Kokain die Leitsubstanz moderner Lokalanästhetika. Dieser Effekt tritt vor allem bei lokaler Applikation zu Tage. Bei systemischer Applikation wird er erst bei etwa dem zehnfachen der für sympathomimetische Effekte erforderlichen Dosis beobachtet.³

Darüber hinaus wirkt Kokain thrombogen, vor allem über eine vermehrte Aktivierung von Thrombozyten. Der chronische Konsum führt zu Arteriosklerose im jungen Alter.³

Die sympathomimetischen und vasokonstriktorischen Effekte werden auch durch Metabolite des Kokains unterhalten und bleiben daher meist deutlich länger, bis etwa 24 Stunden nach Einnahme, bestehen.²

Symptome und Management

Wenn man sich die wesentlichen drei Wirkungen des Kokains vor Augen führt, sind die möglichen Symptome einer Intoxikation leicht ableit- und merkbar.

Bei den zentralnervösen Symptomen ist die Agitation das häufigste Symptom. Diese sollte mit Benzodiazepinen therapiert werden, Antipsychotika wie Haloperidol sind eher zu vermeiden, da sie ähnlich wie Kokain die Krampfschwelle senken.
Aufgrund der Agitation und sympathomimetischen Wirkung kommt es nicht selten es zu einer Hyperthermie kommen, welche meist mit Benzodiazepinen und durch physikalische Maßnahmen wie das Entkleiden, bei Temperaturen über 40°C und darüber mit auch aggressiveren Behandlungsformen wie Kühlpacks oder Kühlsystemen kontrolliert werden kann (siehe auch hier).
Auch aufgrund der Natriumkanalblockade sind Krampfanfälle ebenfalls eine nicht seltene Komplikation, diese können nahezu immer mit Benzodiazepinen beherrscht werden.
Durch die sympathomimetische Wirkung und teils deutliche Blutdrucksteigerung kann es zu intrakraniellen Blutungen kommen. Allerdings können auch ischämische Schlaganfälle durch den Kokain-Konsum und die damit verbundene Vasokonstriktion und Thrombogenität ausgelöst werden. Sowohl intrakranielle Blutungen als auch ischämische Strokes können nach den üblichen Guidelines behandelt werden.²

Kardiovaskuläre Beschwerden gehören ebenfalls zu den häufigen Komplikationen bei Kokain-Intoxikation. Das akute Koronarsyndrom, Kokain-induzierte Brustschmerzen und durch Kokain ausgelöste Myokardinfarkte gehören neben der Agitation zu den häufigsten Symptomen der Kokain-Intoxikation.⁴ Teilweise werden Thoraxschmerzen sogar als häufigstes Symptom des Kokain-Abusus beschrieben.^2,5 Sie kommen im Gegensatz zu Amphetamin(-Derivat)-Intoxikationen häufiger vor als eine Hypertension.⁴ Die Datenlage, welche Mittel zur Behandlung der Hypertension zu bevorzugen sind, ist unübersichtlich und zum Teil inkonsistent.⁶ Aus unserer Sicht bieten sich bei führender Agitation insbesondere Benzodiazepine (Dämpfung der zentralen sympathomimetischen Wirkung), gegebenenfalls in Kombination mit Alpha₁-Blockern wie Urapidil an, während Calciumantagonisten aufgrund der häufigen Reflextachykardie eher vermieden werden sollten. Soll zusätzlich eine Tachykardie behandelt werden, ist Carvedilol als kombinierter Alpha-Beta-Blocker sicher, wenn es vorhanden ist. Auch der Einsatz von Nitroglycerin wird erfolgreich beschrieben.⁶

Die Häufigkeit von Brustschmerzen erklärt sich dadurch, dass Kokain über die sympathomimetische Wirkung nicht nur den kardialen Sauerstoffbedarf erhöht, es steigert auch das Risiko von Thrombosen und führt über die direkte Stimulation von Alpha-Rezeptoren zur Vasokonstriktion und Vasospasmen der Koronararterien.⁴
Die Applikation von geringen Dosen intranasalen Kokains führte in einer kleinen Untersuchung bei Patienten während der Koronarangiographie nicht nur zu einer Erhöhung der Herzfrequenz und des Blutdruckes, sondern auch zu einer Abnahme des Durchmessers der linken Koronararterie um etwa 10 %.⁷
Eine methodisch suboptimale Studie mit letztlich sehr kleiner Anzahl an Patienten mit Kokainkonsum fand zum Beispiel innerhalb von 60 Minuten nach Einnahme von Kokain ein 24fach erhöhtes Myokardinfarktrisiko, wobei die Kokainnutzer häufiger Raucher und jünger als die Vergleichsgruppe waren.⁸

Kokain-assoziierte Brustschmerzen sollten dabei auf das Vorliegen eines Myokardinfarktes abgeklärt werden. Nitroglycerin und Verapamil können den Vasopasmus der Koronararterien beenden, weshalb ihr Einsatz insbesondere bei paralleler Hypertonie empfohlen wird. Bei zusätzlicher Tachykardie wird oft Carvedilol als erfolgreich und sicher beschrieben.^4,6 Liegt ein Infarkt vor, unterscheidet sich das Management nicht vom üblichen NSTEMI oder STEMI.
Zwar wird vom Einsatz von Beta-Blockern in der aktuellen europäischen Leitlinie aufgrund möglicher Verstärkung des Vasospasmus noch abgeraten,⁹ ein aktuelles Review konnte jedoch keine nachteiligen Effekte der Beta-Blocker-Gabe bei kokain-induziertem Brustschmerz finden.⁹

Insbesondere der Einsatz von Carvedilol als kombiniertem Alpha-Beta-Blocker wird in der Literatur konsistent als sicher und effektiv zur Behandlung von Tachykardie und Hypertonie beschrieben.⁶ Dieses Mittel ist jedoch präklinisch und auch in vielen Notaufnahmen nicht verfügbar, aber auch der Einsatz von selektiven Beta₁-Blockern wie Metoprolol scheint sicher zu sein. Eine ausführliche Diskussion der Datenlage zur Beta-Blocker-Gabe bei Kokain-induziertem Brustschmerz findet ihr der Übersicht halber ausgegliedert in einem gesonderten Artikel hier.

Arrhythmien können bei Kokain-Intoxikationen insbesondere im Rahmen von Ischämien auftreten. Breitkomplextachykardien durch die Natriumkanal-Blockade sind seltener, können aber vorkommen und sprechen dann oft auf Natriumbikarbonatgabe an.⁴
Bei schwersten Intoxikationen wird auch eine Schocksymptomatik mit Hypotonie, Bradykardie und Multiorganversagen beschrieben, auch wenn Hypertonie und Tachykardie die typischen Symptome beim Konsum „normaler“ Mengen sind.¹⁰
Als Rescue-Strategie bei kardiovaskulärem Versagen und nicht beherrschbaren Arrhythmien wurde analog zu Lokalanästhetika-Intoxikationen die Gabe von Lipidemulsion (1,5 ml/kg als Bolus gefolgt von einer Infusion mit einer Rate von 15 ml/kg/h längstens bis zum Erreichen der Maximaldosis von 12,5 ml/kg) in Case Reports erfolgreich beschrieben.^11,12

Intoxikationen mit Kokain können selten auch noch zu weiteren Symptomen führen. Die Inhalation von Crack kann ein ARDS auslösen, welches nur symptomatisch behandelt werden kann. Die Gabe von Kortison scheint hier keinen Effekt zu haben. Mesenteriale Ischämien sind ebenso möglich wie renale Infarkte und Nierenversagen durch direkte oder indirekte Kokain-Toxizität. Eine massive Agitation kann neben der Hyperthermie auch zur Rhabdomyolyse mit ihren Folgen führen. Nicht vergessen sollte man Komplikationen durch Streckmittel wie Lidocain (Fallberichte mit letalen Lokalanästhetika-Intoxikationen bei Kokain-Konsum), Benzocain (Met-Hb-Bildner) und in den letzten Jahren häufiger Levamisol (Anthelminthikum; Agranulozytose, aplastische Anämie, Vaskulitis), Endokarditiden nach IV-Applikation und massive Intoxikationen bei Bodypackern.²

Zum Abschluss noch ein kurzer Hinweis zum Management von Bodypackern:
Bei Bodypackern sind auch ohne Aufbrechen der inkorporierten Päckchen milde Symptome wie Tachykardie und Hypertension häufig. Hier reicht meist Abwarten und Beobachten am Monitor. Eventuell kann ein mildes Laxans wie Macrogol gegeben werden, um die Passage zu beschleunigen. Treten jedoch schwere Symptome auf und wird intrakorporale Eröffnung der Päckchen vermutet, ist die umgehende chirurgische Bergung indiziert. Die Drogenpäckchen können auf einer normalen Abdomen-Übersichtsaufnahme oft nicht sicher identifiziert und nicht mit hinreichender Sicherheit ausgeschlossen werden. Wird also eine Bildgebung benötigt, ist die CT die Bildgebung der Wahl.¹³

Zusammenfassung

• Kokain sorgt europaweit für die meisten drogenassoziierten Vorstellungen in der Notaufnahme und ist für jeden fünften bis dritten Tod durch Drogen in Europa verantwortlich
• Es wirkt sympathomimetisch, vasokonstriktiv, lokalanästhetisch und prothrombotisch
• Eine Agitation, Psychose und Hypertension sind typische Komplikationen, die gefährlichsten und häufigsten Komplikationen sind jedoch Brustschmerzen und Herzinfarkt, seltener auch Stroke und intrakranielle Blutung
• Benzodiazepine können sowohl gegen Agitation und Psychose als auch gegen Hypertension und Tachykardie eingesetzt werden
• Eine klare Empfehlung, welche Antihypertensiva zu bevorzugen sind, kann nicht gegeben werden. Calciumantagonisten (außer Verapamil) sollten aufgrund der Reflextachykardie eher vermieden werden, Nitroglycerin scheint sicher zu sein und auch Carvedilol wird in der Literatur als sicher und effektiv zur Behandlung von Tachykardie und Hypertonie beschrieben
• Nach neueren Analysen scheint auch der Einsatz von selektiven Beta-Blockern wie Metoprolol scheint sicher möglich zu sein, auch wenn dies noch nicht in die Leitlinien übernommen wurde
• Kardiovaskuläres Versagen tritt selten, dann meist aufgrund nicht beherrschbarer Arrhythmien (welche meist ischämisch bedingt zu sein scheinen), auf. Der Einsatz von Lipid-Rescue wurde hier erfolgreich beschrieben
• Im Hinterkopf behalten sollte man ferner Endokarditiden durch IV-Konsum, Komplikationen durch Streckmittel und Bodypacking

Das Vorgehen stichpunktartig zusammengefasst findet ihr auch als Pocket Card zum Download hier.

Wenn euch dieser Artikel gefallen hat, ihr etwas vermisst oder Themenwünsche für weitere Artikel habt, schreibt uns an christoph [at] toxdocs.de Wir freuen uns über euer Feedback! Bei Facebook und in unserem RSS-Feed werdet ihr über neue Posts auf dem laufenden gehalten.

Quellen

1. European Union, European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. European Drug Report: Trends and Developments 2019. Luxembourg: Publications Office of the European Union; 2019.

2. Zimmerman JL. Cocaine Intoxication. Critical Care Clinics. 2012;28(4):517-526. doi:10.1016/j.ccc.2012.07.003

3. Frishman WH, Del Vecchio A, Sanal S, Ismail A. Cardiovascular manifestations of substance abuse part 1: cocaine. Heart Dis. 2003;5(3):187-201.

4. Lange RA, Hillis LD. Cardiovascular Complications of Cocaine Use. New England Journal of Medicine. 2001;345(5):351-358.

5. Hollander JE. The management of cocaine-associated myocardial ischemia. N Engl J Med. 1995;333(19):1267-1272.

6. Richards JR, Garber D, Laurin EG, et al. Treatment of cocaine cardiovascular toxicity: a systematic review. Clinical Toxicology. 2016;54(5):345-364.

7. Lange RA, Cigarroa RG, Yancy CW, et al. Cocaine-induced coronary-artery vasoconstriction. N Engl J Med. 1989;321(23):1557-1562.

8. Mittleman MA, Mintzer D, Maclure M, Tofler GH, Sherwood JB, Muller JE. Triggering of myocardial infarction by cocaine. Circulation. 1999;99(21):2737-2741.

9. Roffi M, Patrono C, Collet J-P, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016;37(3):267-315.

10. Plush T, Shakespeare W, Jacobs D, Ladi L, Sethi S, Gasperino J. Cocaine-induced agitated delirium: a case report and review. J Intensive Care Med. 2015;30(1):49-57.

11. Jakkala-Saibaba R, Morgan PG, Morton GL. Treatment of cocaine overdose with lipid emulsion. Anaesthesia. 2011;66(12):1168-1170.

12. Arora NP, Berk WA, Aaron CK, Williams KA. Usefulness of intravenous lipid emulsion for cardiac toxicity from cocaine overdose. Am J Cardiol. 2013;111(3):445-447.

13. Traub SJ, Hoffman RS, Nelson LS. Body Packing — The Internal Concealment of Illicit Drugs. New England Journal of Medicine. 2003;349(26):2519-2526.