Physostigmin

In unserem Artikel über trizyklische Antidepressiva haben wir bereits angedeutet, dass Physostigmin beim anticholinergen Syndrom wahrscheinlich doch ein sicheres Antidot ist. Eine neuere retrospektive Analyse und ein Review mit Stichproben von in Summe immerhin fast 2300 Patienten belegen die Sicherheit der Anwendung von Physostigmin beim anticholinergen Syndrom.

Zunächst führten Arens und Kollegen eine retrospektive Analyse mit 191 Patienten durch, die Physostigmin zur Therapie eines anticholinergen Syndroms erhielten. Bei Intoxikationen mit anticholinergen Pflanzen und Diphenhydramin wirkte die Physostigmingabe in über 64% der Fälle. Bei anticholinergem Syndrom aufgrund von Intoxikationen mit Antidepressiva, Antipsychotika und anderen Antihistaminika lag die Ansprechrate sogar bei 100%, allerdings wurden hier auch jeweils nur wenige Fälle beobachtet.
Als Nebenwirkungen zeigte sich bei 1 % der Patienten nach Physostigmingabe eine QTc-Verlängerung, ein weiteres Prozent der Patienten zeigte Krampfanfälle (wobei ein Patient mit Krampfanfall eine hohe Quetiapin-Dosis eingenommen hatte, die alleine schon eine Erklärung für die Krampfanfälle wäre, und der andere Patient bereits vor Physostigmin-Applikation den Krampfanfall erlitt). Ein Patient verstarb, allerdings 6 h nach Applikation des Physostigmins, weshalb ein Zusammenhang hier sehr unwahrscheinlich ist.1

Im Anschluss an diese retrospektive Analyse veröffentlichen Arens und Kollegen im Februar dieses Jahres dann noch ein Review von 161 Artikeln mit insgesamt 2299 Patienten, die Physostigmin erhielten.
Hier konnten als häufigste Nebenwirkungen in 9 % der Fälle eine Hypersalivation und in 4 % der Fälle Übelkeit und Erbrechen identifiziert werden. 15 Patienten (0,6 %) erlitten Krampfanfälle, wobei hier nicht sicher unterschieden werden konnte, ob die Physostigmin-Applikation oder die zu Grunde liegende Intoxikation ursächlich für die Anfälle war und zumindest zwei Patienten bereits vor der Physostigmin-Applikation gekrampft hatten. Alle Krampfanfälle waren selbstlimitierend oder nach Benzodiazepingabe sistierend.
Eine Bradykardie wurde bei 12 Patienten (0,5 %) beobachtet, wobei vier Patienten hierunter asymptomatisch waren und drei Patienten einen Arrest erlitten. Zwei der Patienten, die einen Arrest erlitten, zeigten im EKG zuvor breite QRS-Komplexe bei Trizyklika-Intoxikationen, so dass die Intoxikation als Genese des Arrests sehr wahrscheinlich erscheint. Diese beiden Fälle waren übrigens auch die Fallberichte, aufgrund derer Physostigmin initial in Verruf geraten war.
Es konnten fünf Todesfälle identifiziert werden, wobei alle durch die zu Grunde liegende Intoxikation oder nicht mit der Physostigmin-Gabe in Zusammenhang stehende Komplikationen erklärbar sind.2

Fazit

Insgesamt ist Physostigmin damit ein sehr sicheres Antidot, das bei anticholinergem Syndrom eine gute Wirkung zeigt und dessen Einsatz wir auch empfehlen würden. Bei Intoxikationen mit trizyklischen Antidepressiva zeigen sich nur in etwa 3,6% der Fälle Nebenwirkungen.2
Um die Nebenwirkungsrate gering zu halten wird die langsame (über 3-5 Minuten) und titrierte Gabe in Schritten von 0,5 mg angeraten.2 Außerdem sollte neben dem anticholinergen Syndrom (trockene Haut, Sinustachykardie, Verwirrung) möglichst auch die verursachende Substanz mit anticholinerger Wirkung bekannt sein, da die Nebenwirkungsrate bei fälschlicher Gabe bei Patienten ohne anticholinerge Intoxikation erhöht ist.
Mögliche schwere Nebenwirkungen können in seltenen Fällen Bradykardien und Krampfanfälle sein, wobei ein kausaler Zusammenhang zur Physostigmingabe nicht sicher nachgewiesen ist.

Quellen

1. Arens AM, Shah K, Al-Abri S, Olson KR, Kearney T. Safety and effectiveness of physostigmine: a 10-year retrospective review. Clinical Toxicology. 2018;56(2):101-107.

2. Arens AM, Kearney T. Adverse Effects of Physostigmine. J Med Toxicol. 2019;15(3):184-191.

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