Eibenvergiftung: Europäische Eibe

Schwere Vergiftungen mit dem Gift der Eibe sind selten und kommen vor allem bei Erwachsenen vor, die in suizidaler Absicht Bestandteile der Eibe konsumieren. Bei Kindern kommt es zwar häufiger als bei Erwachsenen zum Kontakt mit giftigen Materialien aus der Eibe, hieraus resultieren jedoch nur selten schwere Vergiftungen.

Giftwirkung, Epidemiologie und Risikoeinschätzung

Dabei sind abgesehen vom roten Fruchtfleisch alle Bestandteile der europäischen Eibe (Taxus baccata) giftig. Führend für die giftige Wirkung verantwortlich ist das Pseudo-Alkaloid Taxin B, welches chemisch eng mit dem aus der pazifischen Eibe gewonnen Chemotherapeutikum Paclitaxel verwandt ist, seine Wirkung aber hauptsächlich über eine Blockade der Natrium- und Calcium-Kanäle der Myokardzellen entfaltet.^1,2 Durch diesen Wirkmechanismus ist verständlich, wieso Vergiftungen mit Eibe schwere und tödliche Verläufe haben können.

Dabei werden Eibennadeln und die Beeren mit ihren Samen oftmals von Kleinkindern in geringen Mengen konsumiert. Da die Samen für eine Giftfreisetzung im Darm gut zerkaut werden müssen und dann bitter schmecken, und von den Nadeln meist nur ein bis zwei geschluckt werden, verlaufen diese Ingestionen fast immer harmlos. Nur ganz vereinzelt treten moderate Symptome über Bauchschmerzen, Erbrechen und Durchfall hinaus auf.³

In einer Auswertung der den amerikanischen Giftinformationszentralen von 1985 bis 1995 gemeldeten Vergiftungen mit verschiedenen Eibenarten betrafen mehr als 96 % der Vergiftungen Kinder unter 12 Jahren. Von den insgesamt 11 197 dokumentierten Fällen wurden lediglich 30 als mittelschwere und 4 als schwere (d.h. lebensgefährliche) Vergiftungen gewertet. Bei 1877 Patienten wurden zusätzlich die Symptomgruppen dokumentiert, welche vor allem den GI-Trakt betrafen und seltener dermatologischer, kardiovaskuläre, neurologischer oder renaler Natur waren. Todesfälle wurden keine beschrieben.⁴

Ganz so harmlos wie es in dieser Untersuchung erscheinen mag, verlaufen Vergiftungen im Erwachsenenalter jedoch oft nicht. Hier werden Eibennadeln meist in suizidaler Intention verspeist oder ein aus ihnen gekochter Sud getrunken. Für diese Szenarien gibt es einige in der Literatur beschriebene Fälle schwerer und teils tödlicher Vergiftungen. So konnten Reijnen und Kollegen 22 in der Literatur beschriebene tödliche Vergiftungen mit europäischer Eibe identifizieren.⁵ Dabei scheint die tödliche Dosis für einen Erwachsenen bei etwa 50g Eibennadeln⁶ oder etwa 42-91g für einen 70kg schweren Patienten⁵ zu liegen. Mühlendahl berichtet, dass der Konsum des Suds von 50-100 Nadeln für Erwachsene tödlich enden kann.³

Symptomatik und zeitlicher Verlauf

Die ganz genaue Wirkung aller in der Eibe erhaltenen Toxine auf den menschlichen Körper ist noch nicht bekannt, am gefährlichsten ist jedoch die kardiale Symptomatik. Als Faustregel kann man sich den Effekt vielleicht führend als Kombination einer gleichzeitigen und übertherapeutischen Gabe von Lidocain mit Verapamil vorstellen.^2,6
Dies führt im typischen zeitlichen Verlauf zunächst zu einer Tachykardie mit Extrasystolie, dann kaum zur durchbrechenden ventrikulären Tachykardien und Kammerflimmern, und hiernach zu Breitkomplexbradykardien (nicht selten mit AV-Blockierungen), aus denen auch immer wieder ventrikuläre Tachykardien getriggert werden können, bevor es zur Asystolie kommt. Dabei besteht wahrscheinlich eine Dosisabhängigkeit.^2,6

Neben den kardialen Symptomen und den Folgen eines kardiogenen Schocks (Hypotonie, Azidose) sind die weiteren Symptome eher unspezifisch. Häufig beschrieben sind eine Mydriasis, (Farb-)Sehstörungen, Schwindel, Übelkeit und Erbrechen sowie Krampfanfälle, auch Luftnot und Muskelkrämpfe sowie Bauchschmerzen sind möglich.^2,3,6

Im zeitlichen Verlauf treten als erste Symptome (sicher auch abhängig von der Form des Konsums und bei Trinken eines Suds rasch, bei Verzehr nicht gut gekauter, ggf. getrockneter Nadeln langsamer) nach etwa 30 bis 60 Minuten milde Allgemeinsymptome auf, bevor sich Herzrhythmusstörungen entwickeln. Bei tödlichen Vergiftungen tritt der Tod etwa zwei bis fünf Stunden nach Einnahme ein.⁶

Management

Die Diagnosestellung einer Intoxikation mit Eibenbestandteilen ist äußerst schwierig, wenn Patienten, Angehörige oder der genaue Blick des Rettungsdienstes auf die Umgebung den Verdacht nicht schon äußern. Bei nicht durchbrechbaren, breitkomplexigen EKG-Veränderungen sollte diese seltene Differentialdiagnose jedoch im Hinterkopf behalten werden.

Die schwer verdaulichen Nadeln können bei der rechtsmedizinischen Untersuchung verstorbener Patienten oftmals noch im Magen gefunden werden. ^7–10 Ansonsten bleibt die Diagnose der Vergiftung mit Eibe zunächst eine klinische Diagnose, da flächendeckend schnell auswertbare Essays fehlen (3,5-dimethoxyphenol als Marker für eine Eibenvergiftung kann nur in wenigen Laboren in Deutschland nachgewiesen werden und zeigt sich selbst bei relevanter Eibeningestion immer wieder nicht erhöht). Der einzig beweisende Nachweis von Taxin B mittels massenspektrometischen Verfahren kann nur in aufwendigen forensischen Untersuchungen im Nachgang erfolgen.^7,11,12

Bei der Behandlung steht supportive Therapie im Vordergrund. Bei Einnahme geringer Menge von Eibenbeeren bei Kindern ist fast immer die häusliche Beobachtung ausreichend.
Die Kohlegabe zur Giftelimination wird bei Einnahme von mehr als drei zerkauten Samen empfohlen.³ Aufgrund des langen Verbleibs der Nadeln empfiehlt im Magen Mühlendahl bei Kindern hier immer die Kohlegabe und stationäre Überwachung.
Bei Erwachsenen oder Jugendlichen, die meist Eibennadeln zu sich nehmen, wird bei großen Mengen oder schwerer Symptomatik oft die Entfernung der Nadeln mittels ÖGD oder Magenspülung⁶ oder die Aktivkohlegabe empfohlen, obwohl der Nutzen fraglich ist.⁴ Jede dieser Maßnahmen sollte aus unserer Sicht nur bei gesichertem Atemweg und kreislaufstabilem Patienten erfolgen und hat gegenüber der Stabilisierung des Patienten eine nachgeordnete Priorität.

Sehr wichtig, fast gefürchtet und in allen in allen Fallberichten problematisch ist das Durchbrechen von schweren Herzrhythmusstörungen. Hier sind die berichteten Erfolge in den Fallberichten sehr inkonsistent, was zum einen daran liegen könnte, dass in unterschiedlichen Phasen der Vergiftung unterschiedliche Wirkungen am Herzen dominieren, aber auch daran, dass eine zeitliche Korrelation zu einer Verbesserung nach Gabe eines Antiarrhythmikums auch durch den Verlauf der Vergiftung bedingt sein kann.
Analog zu Vergiftungen mit trizyklischen Antidepressiva wird der Einsatz von NaBic 8,4% empfohlen, wobei eine Wirkung in manchen Case Reports postuliert¹³ und in anderen nicht gefunden werden konnte (z.B. ^6,14).
Amiodaron wird durchgehend nicht als Antiarrhythmikum der Wahl empfohlen und war in Case Reports, in denen es dennoch eingesetzt wurde, ohne Effekt (u.a. ^6,13)
Lidocain wird oftmals als Antiarrhythmikum empfohlen, aber auch hier sind die Effekte durchwachsen, zum Beispiel negativ hier^15,16 und positiv hier.¹⁷

Die Defibrillation kann Breitkomplextachykardien und Kammerflimmern oft nicht oder zumindest nicht dauerhaft durchbrechen.^6,15
Genauso durchwachsen sind die Ergebnisse mit passageren Schrittmachern. Hier wurde zwar in einem Fallbericht der erfolgreiche Einsatz eines Herzschrittmachers beschrieben,¹⁵ aber in einem anderen auch, dass dieser keinen Effekt hatte.¹⁸

Aufgrund der strukturellen Ähnlichkeit zu Digoxin erfolgte in einigen Case Reports der für erfolgreich befundene Einsatz von Digoxin-Fab.^15,18,19 In einem anderen Fallbericht stabilisierte DigiFab zwar zunächst den Rhythmus, aber die Patientin zeigte nur eine unzureichende Ejektionsfraktion.²⁰ Zu bedenken ist hierbei, dass die Wirkung des Digitalis-Antidots den Erfahrungen (bei Digitalis-Vergiftungen) nach in der Regel erst nach 30 Minuten beginnt und eine vollständige Stabilisation von Rhythmusstörungen erst nach 90 Minuten zu erwarten ist.²¹ Dies macht es sehr schwierig, eine Stabilisierung oder weitere Verschlechterung des Patienten kausal auf die Wirkung oder fehlende Wirkung des Antidots zurückzuführen. Das Antidot ist jedoch sehr nebenwirkungsarm, so dass der versuchsweise Einsatz aus unserer Sicht beim instabilen Patienten erfolgen sollte. (nebenbei bemerkt wird Eibe auch in Essays zum Nachweis von Digoxin bzw. Digitoxin nachgewiesen und führt hier zu falsch positiven Ergebnissen).

Der Einsatz von Dialyse erscheint aufgrund des hohen Verteilungsvolumens von Taxin B nicht sinnvoll und brachte erwartungsgemäß in einem Case Report keinen Benefit.²²

Eine Lipinfusion als Rescuestrategie ist überlegenswert, blieb in einem Case Report jedoch ohne Wirkung.²³ Diese würden wir nur einsetzen, wenn das einzig konsistent als hilfreich beschriebene Verfahren, nämlich der Einsatz von ECLS-Verfahren, nicht zeitnah verfügbar ist.

Was also tun, wenn ein Patient in Peri-Arrest oder Arrestsituation nicht auf die vorgeschlagenen Medikamente und Maßnahmen anspricht?
Hier erscheint der Einsatz von ECLS-Verfahren eine gute Alternative, um die Zeit bis zum Abklingen der Giftwirkung (die HWZ von Taxin B liegt bei 11-13 Stunden⁷) zu überbrücken. In der Literatur gibt es einige, konsistent positive Berichte über den erfolgreichen Einsatz von ECLS bei Eibenvergiftungen,^{14,18,20,24–27} weshalb aus unserer Sicht Patienten mit Eibenintoxikation möglichst in ein Zentrum mit Möglichkeit zum Einsatz einer VA-ECMO transportiert und beim instabilen Patienten das entsprechende Team frühzeitig alarmiert werden sollte.

Wer zum Abschluss noch einen spannenden Fallbericht lesen möchte, sei auf unsere Veröffentlichung im Kardiologen und einen Fall bei den Kollegen von Nerdfallmedizin verwiesen.

Zusammenfassung

• Vergiftungen mit Eibe sind als akzidentielle Ingestionen bei Kindern meist harmlos, beim Erwachsenen und Jugendlichen, häufig im suizidalen Kontext, jedoch lebensgefährlich
• Die gefährlichste Giftwirkung ist die Kardiotoxizität des Taxin B durch Blockade von Natrium- und Calcium-Kanälen mit schwer zu durchbrechenden Rhythmusstörungen
• Die Berichte zu erfolgreichen Therapien sind in der Literatur inkonsistent und meist brachten Maßnahmen, die im einen Fall erfolgreich waren, im anderen keine Besserung
• Natriumbikarbonat als Therapeutikum der Wahl wird bei breiten QRS-Komplexen durchweg empfohlen, der Effekt ist aber durchwachsen
• Lidocain kann versucht werden, hier sind die Effekte ebenfalls durchwachsen
• Amiodaron wird nicht als Antiarrhythmikum empfohlen und brachte in keinem Case Report einen Nutzen
• Aufgrund einer Kreuzreaktivität und der hohen Sicherheit des Antidots kann beim instabilen Patienten die Gabe von DigiFab versucht werden (Wirkung nach 30-90 Minuten zu erwarten!)
• Die Berichte zur Lipid Rescue sind gemischt, auch dies kann versucht werden
• ECLS (VA-ECMO) ist die einzige konsistent als wirksam beschriebene, supportive Therapiemethode und sollte daher instabilen Patienten frühzeitig angedacht werden

Das Vorgehen stichpunktartig zusammengefasst findet ihr auch als Pocket Card zum Download hier.

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Quellen

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